医保政策

医保报销政策城乡居民保险

 

安吉县职工医保、城乡居民医保住院相关政策
 
(一)基本政策
1、单位职工参加医保的,当月参保缴费,次月享受。城镇个体劳动者首次参保的,连续缴费满3个月后方可享受医保待遇。2、就医时须凭社会保障卡、《证历本》,必须人、证、卡相符;如卡、证遗失的,凭本人身份证等有效证件到社会保险卡经办机构办理挂失补办手续。3、因病情需要,必须给您提供自费药品和自费医疗服务项目时,需您或您的亲属在告知单上签字。4、医院床位费医保支付标准为40元/天。5、住院期间请您不能擅自离院,不能挂床住院。
(二)住院政策:
1、职工医保:1)每年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。(2)、住院起付标准:同一医保年度内,第一次住院600元,从第二次住院起,不再设起付标准;特殊病种门诊不设起付标准。(3)、符合规定的住院累计医疗费用,统筹基金报销比例为:起付标准以上(扣除自负部份)至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。统筹基金报销上不封顶。
2、城乡居民医保:1)每年1月1日至12月31日为一个医保年度。(2)在我院住院起付标准为600元,600元以上部份报销70%(医保政策范围内)。同一医保年度内,多次住院的,第二次起的住院起付标准以入院起付标准的50%计算。(3)2015年医保年度最高支付限额为28万元(以出院日期为准累计计算)。(4)低保户在我院住院报销在原比例上提高20%。(5)重大疾病的报销规定: 14周岁以下儿童先天性心脏病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高20%,其他重大疾病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高5%(即对应支付比例加5%)。(6)符合法定条件生育的住院分娩医疗费用,未享受职工生育医疗费定额补偿(含享受职工未就业配偶生育医疗补助)的,享受生育医疗费定额补偿800元。(7)不纳入城居医保报销范围的有:应当由工伤保险基金支付、应当由第三人负担的(如交通事故、第三方责任事故等)、应当由公共卫生负担的(如重大急性流行性传染病等)、在境外就医的、法律、法规规定的其他情形。
3、意外伤害病人:1)根据本人受伤的实际情况填写《安吉县基本医疗保险意外伤害住院承诺书》。(2)根据安社保[2015]4号文件精神:存在下列情形的医疗机构不予结报,由参保人先垫付后到县社保局报销:疑似第三方责任的、意外伤害人员受伤原因不明或其他原因的、异地就医结算的、法律、法规规定的其他情形。(3)在医院医保科办理时应提供原始资料及门(急)诊病历和本人承诺书。
 
 
 
 
安吉县职工医保、城乡居民医保门诊相关政策
一、职工医保相关政策:
(一)   门诊医疗费如何报销?
必须凭本人的《医保证》和IC卡结算。政策范围内的门诊医疗费用,在一级医院按60%报销;在二级医院按50%报销。同一医保年度内,参保人员门诊就医发生符合规定的医疗保险统筹基金最高支付限额调整为:在职人员1500元,退休人员2000元。
(二)特殊病种有哪几种?报销范围和报销比例?
(1)恶性肿瘤放化疗(含住院放化疗)、白血病、尿毒症透析治疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、慢性再生障碍性贫血、重症精神病、重度瘫痪、血友病、系统性红斑狼疮。(2)参保人员(含职工医保、城乡居民医保)患特殊病种,必须先到县社会保险管理局办理特殊病种审批手续后,才能享受特殊病种门诊医疗待遇,否则按普通病种门诊待享受。(3)参保特殊病种患者门诊治疗发生的医疗费用,与申请审批病种相符的医疗费用按特殊病种门诊待遇结算;与申请审批病种非直接相关的医疗费用按普通门诊结算。(4)一个医保年度内,发生符合规定的累计医疗费用,不超过上半年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销82%,退休人员报销87%。上半年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销87%,退休人员报销90%。上半年度全省在岗职工6倍以上部分,在职、退休均报销90%。
(三)哪些医疗费用不列入基本医疗保险支付范围?
(1)在非定点医疗机构(指属地定点)和非定点药店就医购药的。(2)因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用。(3)出国、出境期间的医疗费用。(4)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。5、纳入工伤、生育保险范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的费用。
二、城乡居民医保:
(一)普通门诊如何报销?
(1)县内一级及以下医保定点医疗机构门诊政策范围内西药费用及诊疗项目报销45%,政策范围内中草药费用报销54%。县内二级及以上医保定点医疗机构门诊政策范围内西药费用及诊疗项目报销30%。政策范围内中草药费用报销36%,县内一级及以下和县内二级及以上定点医疗机构门诊的一般诊疗费用报销80%。(2)医保年度门诊最高报销限额为1200元。(3)一般诊疗费报销80%纳入门诊限额1200元内,门诊限额报完后,一般诊疗费仍可报销80%。
(二)特殊病种大病门诊如何报销?
(1)有:尿毒症患者门诊透析、恶性肿瘤放化疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、儿童孤独症、耐多药肺结核、肝硬化腹水、血友病、系统性红斑狼疮(2015年新增)(2)特殊病种患者在门诊发生的符合城乡居民医保规定支付范围的针对性治疗费用(在非定点医院的门诊费用、外购药品及该病种辅助治疗的医疗费除外),按住院医疗待遇予以支付。(3)同一医保年度内特殊病种门诊的起付标准为800元,可报销费用按医院等级报销,其中尿毒症门诊透析治疗所发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用97%报销。(4)患特殊病种的参保人员,须到县社保经办机构办理确认手续后,才能享受特殊病种医疗待遇。
(三)哪些不纳入城乡居民医保报销范围?
应当由工伤保险基金支付;应当由第三人负担的(如交通事故、第三方责任事故等)、应当由公共卫生负担的(如重大急性流行性传染病等)、在境外就医的、法律、法规规定的其他情形。

安吉县城乡居民基本医疗保险暂行办法

 

第一章  总  则

第一条  为完善基本医疗保障制度,建立统筹城乡的医疗保险政策体系,促进社会和谐稳定,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保障体系建设的规定,结合本县实际,制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)由原新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度整合组成。

第三条  城乡居民医保制度坚持以下基本原则:

(一)全覆盖、保基本、可持续的原则;

(二)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(三)权利和义务相对等,个人缴费与政府补助相结合的原则。

第四条  县社会保险行政部门负责城乡居民医保的组织管理工作,县社会保险经办机构(以下简称县社保经办机构)负责城乡居民医保的业务经办。

各乡镇(街道)负责组织辖区内城乡居民医保参保的宣传动员、参保登记、保险费收缴以及异地就医居民住院医疗费用结报资料管理、初审和信息输入工作。

县财政部门负责城乡居民医保基金的筹集使用管理工作,建立健全相关财务制度,确保基金安全运行和收支平衡。

县卫生部门负责对医疗机构的监督管理,规范诊疗行为,确保合理检查、合理治疗。

县审计部门负责对城乡居民基金的收支情况和管理情况进行审计监督。

县公安、民政、人口计生、市场监管、物价、残联等部门要各司其职,密切配合,协同做好相关工作。

第五条  建立县城乡居民医保工作领导小组,统一协调全县的城乡居民医保工作。领导小组下设办公室和基本医疗保险基金检查组。办公室设在县社会保险行政部门,负责日常事务工作;检查组由相关部门和专家组成,负责对定点医疗机构、定点零售药店医保服务情况的专项检查,检查确保每季度至少一次,发现问题,严肃处理。

 

第二章  参保范围和对象

第六条  城乡居民医保的参保范围和对象:

(一)具有本县户籍,未参加本统筹地或异地职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的城乡居民;

(二)本县城乡居民的未在户籍地参加基本医疗保险的非本县户籍配偶及子女;

(三)本县引进人才的未在户籍地参加基本医疗保险的非本县户籍配偶、父母及子女。

第七条  参保居民以户为单位统一到户籍所在乡镇(街道)的村(居)委会办理参保登记缴费手续。

第三章  基金筹集和管理

第八条  城乡居民医保基金由以下部分组成:

(一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)各级财政补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)城乡居民医保基金利息收入;

(五)其他收入。

第九条   城乡居民医保基金筹资标准分年度确定,由参保居民个人、乡镇(街道)财政、县及以上财政共同承担,原则上按筹资标准由参保居民个人承担三分之一、各级财政承担三分之二。有条件的行政村(社区)可以对参保居民个人筹资部分进行补助。

第十条  建立特困人群缴费补助制度。本县户籍的城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人补助金享受者、低保边缘户成员中60周岁以上老年人和18周岁以下未成年人、独生子女死亡不再生育收养及4级以上残疾独生子女的父母、孤儿和困境儿童,个人筹资部分全部由县财政全额补助。重度残疾人以外的一般持证残疾人,个人筹资部分原则上由参保居民个人与县财政各承担50%。

第十一条  城乡居民医保费实行一次性年缴制度。原则上每年的11月1日-12月31日为参保登记征缴期。医保年度统一为自然年度,即当年的1月1日至12月31日。报销截止时间为次年3月31日。

在征缴期内,由行政村(社区)统一向参保居民收缴当年度个人应缴费用。县社会保险行政部门根据社保卡功能运用的拓展进程,适时推出由参保居民委托银行在本人社保卡账户代扣。

第十二条  全县以乡镇(街道)作为一个参保单元,对应所辖区域内的参保居民,由县社保经办机构统一编码,科学管理。

第十三条  城乡居民医保中途参保缴费的办理:

(一)当年度内新获得本县户籍的新生儿,可到县社保经办机构或乡镇人力社保所申请参保缴费。参保时需缴纳当年度个人缴费部分。新生儿出生三个月(90天,下同)内参保缴费的,自出生之日起享受当年待遇;出生三个月后参保缴费的,从缴费次月起享受待遇;

(二)当年度内新获得本县户籍的退伍军人、大中专毕业生、职工医保转城乡居民医保人员和当年度新获得本县户籍的其他人员,可到县社保经办机构或乡镇人力社保所申请参保缴费。当年缴纳的城乡居民医保费按当年度个人缴费和财政补助标准(6个月以内的按半年计算,7个月以上的按一年计算)全部由个人承担。医疗保险待遇从缴费次月起享受;

(三)除上述情形外,其他符合参保条件的人员未在规定时间内参保,选择中途参保缴费的,可在当年9月30日前到县社保经办机构和乡镇社保所申请参保缴费,全额缴纳当年度个人缴费和财政补助。医疗保险待遇从缴费之月后第3个月起享受。

第十四条  参保居民中途转移、死亡的,其个人已缴纳的医保费不予退回。

第十五条  城乡居民医保基金当年不足的,由历年结余基金支付,历年基金不足的,由县财政补足。

第十六条  县财政设立“安吉县城乡居民医保基金专户”,负责全县城乡居民医保基金的收支核算。当年城乡居民医保费财政补助部分,列入财政预算,并及时拨付至“安吉县城乡居民医保基金专户”。县社保经办机构设立“安吉县城乡居民医保基金支出专户”,专项用于城乡居民医保基金的支出核算。乡镇(街道)在财政总账户下开设单独科目,用于存储城乡居民个人缴纳的医疗保险费,及时汇缴至“安吉县城乡居民医保基金收入专户”,并将财政补助部分在次年3月底前上缴至“安吉县城乡居民医保基金专户”。

 

第四章  医疗保险待遇

第十七条  参保居民在医保定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险支付范围(按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》《浙江省医疗服务价格手册》规定)的医疗费用,列入城乡居民医保基金支付范围,享受医疗保险待遇。

第十八条  普通病种住院医疗待遇

(一)起付标准和支付比例

县内一级定点医疗机构住院起付标准为300元,300元以上部分报销85%。

县内二级及以上定点医疗机构(含湖州三院精神病治疗)住院起付标准为800元,800元以上部分报销72%。

县外定点医疗机构住院起付标准为1500元,1500元以上部分报销55%。

县外非安吉县定点医疗机构却为当地定点医疗机构的住院费用个人自理30%后,按县外医保定点医疗机构住院标准执行;县外非安吉县定点医疗机构又非当地定点医疗机构的不予报销。

同一医保年度内多次住院的,第二次起住院起付标准以入院起付标准的50%计算。

医保年度住院最高支付限额为上年度本县城镇居民人均可支配收入的8倍(以出院日期为准累计计算),具体标准由县社会保险行政部门根据我县上一年度城镇居民人均可支配收入情况公布。

(二)重大疾病住院医疗待遇

将尿毒症、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯酮尿症和尿道下裂、14周岁以下儿童白血病和14周岁以下先天性心脏病纳入重大疾病保障范围。其中将14周岁以下儿童白血病和14周岁以下儿童先天性心脏病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高20%(即对应支付比例加20%),其他重大疾病的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高5%(即对应支付比例加5%)。

(三)18周岁及以下参保居民的住院报销比例在普通病种住院医疗待遇基础上提高5%(即对应支付比例加5%),并与重大疾病住院医疗待遇不重复享受。

(四)参保居民发生符合法定条件生育的住院分娩医疗费用,未享受职工生育医疗费定额补偿(含享受职工未就业配偶生育保险医疗补助)的,享受生育医疗费定额补偿800元。

第十九条  特殊病种门诊医疗待遇

凡患有特殊病种的患者,在门诊发生的符合城乡居民医保规定支付范围的针对性治疗费用(在非定点医院的门诊费用、外购药品及该病种辅助治疗的医疗费除外),按住院医疗待遇予以支付,同一医保年度内特殊病种门诊的起付标准为800元。尿毒症门诊透析治疗所发生的符合医疗保险支付范围的医疗费用报销97%,不设起付标准。

患特殊病种的参保居民,须到县社保经办机构办理确认手续后,才能享受特殊病种医疗待遇。

第二十条  普通门诊医疗待遇

(一)县内一级及以下医保定点医疗机构门诊(含中药饮片)报销45%。县内二级及以上医保定点医疗机构门诊报销30%,中药饮片报销36%。县内一级及以下和县内二级及以上定点医疗机构门诊挂号时的一般诊疗费用报销80%。

(二)医保年度门诊最高报销限额为1200元。

第二十一条  本县全日制在校学生在参保期内因遭受意外伤害死亡的,由统筹基金一次性支付每人5万元的补助金。

第二十二条  定点医疗机构必须合理控制中药饮片费用,三级定点医疗机构帖均费用不得超过40元,二级及以下定点医疗机构帖均费用不得超过30元,单帖费用不得超过50元。

第二十三条  参保居民使用乙类药品和乙类服务项目个人自理20%、使用乙类医用材料个人自理30%后再按规定报销,目录规定乙类自理比例高于本办法规定的则按照目录规定执行。其中尿毒症患者使用乙类药品和血液透析、血液过滤使用乙类服务项目个人自理10%后再按规定报销。

第二十四条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当由工伤保险基金支付;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)法律、法规规定的其他情形。

第二十五条   参保居民在医保结算年度内,发生的住院医疗费用按本办法报销后,如符合《安吉县大病保险办法》的,按大病保险办法执行。

第二十六条  本县城乡居民医保特殊病种范围与职工医保特殊病种范围相一致,本县城乡居民医保定点医疗机构与职工医保定点医疗机构相一致,由县社会保险行政部门根据国家省市相关规定确定我县被列入特殊病种范围的病种和医保定点医疗机构,并向社会公布。

第五章  医疗费用结算

第二十七条  县社保经办机构与县内定点医疗机构的城乡居民医保费用实行总额预付的结算方式,具体办法按《安吉县基本医疗保险医疗费用结算管理试行办法实施方案》(安发经〔2013〕19号)文件执行。

第二十八条  参保居民就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用按照下列规定办理结算:

(一)参保居民在实行计算机联网管理的定点医疗机构就诊发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算,医保基金应支付的部分,由县社保经办机构与定点医疗机构结算;

(二)参保居民在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就诊发生的医疗费用,先由个人垫付,再凭本人有效身份证明、住院费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院记录、转账银行卡或存折复印件等相关材料到所在乡镇卫生院申报办理报销,经初审后由业务经办人员上报县社保经办机构进行审核结算,县社保经办机构在收到申报材料后30天内完成结算;

(三)参保居民确因病情需要转县外定点医疗机构就医的,须办理县内二级及以上医疗机构的转诊转院手续。未经办理转诊转院手续的,按非定点医疗机构标准报销;

(四)参保居民在县内未实施药品零差价的一级及以下医疗机构就医的支付比例,按县内同级医院比例下调10%(即对应比例减10%);

(五)参保居民若同时符合多项提高支付比例的,则累计支付比例最高不得超过100%。

 

第六章  医疗保险关系

第二十九条  城乡居民自参加城乡居民医保之月起,县社保经办机构按规定为其建立医疗保险参保档案。参保居民缴纳城乡居民医保费后,按规定享受医疗保险待遇。参保居民中断缴费的,相关待遇同步中断享受。

第三十条  参保居民发生下列情况的,应及时办理医疗保险关系终止手续。

(一)参保居民户籍关系迁离本县的;

(二)参保居民死亡的。

第三十一条  参保居民在缴费年度内参加职工医保的,按照就高原则,享受职工医保待遇,原城乡居民医保参保档案保留。

第三十二条  建立城乡居民医保与职工医保的关系衔接制度,确保本县城乡居民享受基本医疗保险待遇。

(一)参加职工医保的人员符合参加城乡居民医保条件的,经本人申请,可以转移参加城乡居民医保,按本办法第十三条规定缴纳城乡居民医保费。原职工医保个人账户有结余的,未到法定退休年龄的给予保留。有欠费的,须一次性补清后方可办理转移手续;

(二)参保居民到达法定退休年龄,按以下办法确定该参保居民应享受的医疗保险待遇。

参加职工医保且能按月领取职工基本养老金待遇的,按规定办理职工医保退休转移手续,不足最低缴费年限规定的应一次性补足。若期间有参加城乡居民医保的(指18周岁及以上到法定退休年龄期间),则将城乡居民医保参保年限(原新型城乡合作医疗起始年限统一为2008年)按4:1的标准折算职工医保年限,折算缴费年限计算到月(即城乡居民医保缴费1年折算职工医保缴费3个月)。

参加城乡居民医保且能按月领取职工基本养老金待遇的,经本人申请,也可以参加职工医保并办理关系转移折算手续,缴费年限折算办法同上,缴费年限折算后仍不足职工医保最低缴费年限的,则按规定一次性补足。

不能按月领取职工基本养老金待遇或按月领取职工基本养老金待遇却不符合享受职工医保待遇的,参加城乡居民医保,按规定缴纳城乡居民医保费,享受城乡居民医保待遇。

 

第七章  附  则

第三十三条  县社会保险行政部门根据国家规定及经济社会发展、城乡居民医疗费用增长等因素,会同县财政部门提出城乡居民医保年度筹资标准、财政补助标准和调整医疗保险待遇的意见,报县政府同意后实施。

第三十四条  本办法自2016年1月1日起施行,《安吉县人民政府关于印发安吉县2015年度城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》(安政发〔2014〕53号)同时废止。